Ficha Dagnificado

FECHA :

1. DATOS PERSONALES

1.1 Nombre Completo :

1.2 Cedula :

1.3 Fecha de nacimiento :

1.4 Ciudad de nacimiento :

1.5 Dirección donde residía (Estado-ciudad) :

1.6 Correo electronico :

1.7 Celular (con WhatsApp) :

1.8 ¿Cual es tu trabajo, profesión u oficio? :

1.9 Tiene alguna necesidad especial:

1.10 Persona de contacto en caso de emergencia :

2. DATOS GENERALES

2.1 ¿Se alojaría usted solo/a o con más personas? :

2.2 Si corresponde ¿Cuál es la relación filial o amigal con ellas/os? :

2.3 Si corresponde: indique las edades de famliliares y amistades :

2.4. Si corresponde: las personas que son mayores de adad ¿qué trabajo, oficios o estudios realizaban :

3. SITUACIÓN PERSONAL

3.1 ¿Dónde se encuentra alojado actualmente?

3.2 ¿Condición de salud actualmente?

3.3 Pudo recuperar algunos artículos o enseres :

3.4 ¿Tiene familiares en otras zonas del país?

3.5 ¿Tiene alguna mascota/s con usted? (sí es así de qué especie):

4. SOBRE LA VIVIENDA QUE BUSCA

4.1 Tipo de vivienda :

4.2 Estado de preferencia :

4.3 Ciudades de prefierencia :

4.5 ¿Cuánto tiempo estima que necesitará alojamiento temporar? :

5. UN POCO MÁS DE INFORMACIÓN

5.1 ¿Cómo te describirias y si corresponde tu unidad familiar? :

5.2 Alguna necesidad o costumbre importante que quisiera mantener durante su estancia? :

5.3 ¿Hay algo que le preocupe sobre compartir temporalmente una vivienda con otra familia?

5.4 ¿Hay algo que le gustaría que la familia o persona que le reciba supiera sobre usted?